LA
PONCTION LOMBAIRE
Rappel anatomo-physiologique
Le liquide céphalo-rachidien (=
L.C.R.) est un liquide clair, qui circule continuellement
dans l’espace sous-arachnoïdien autour
de l'encéphale et de la moelle épinière, ainsi que dans
les ventricules cérébraux. Il a un
rôle:
Protecteur: il sert de coussin amortisseur pour
l'encéphale et la moelle épinière,
Chimique: tout changement de
la composition ionique du L.C.R. peut perturber les synapses,
Nourricier: où se font des échanges de substances
nutritives et des déchets entre le sang et le
tissu nerveux.
Quantité totale: 100 à 150 cc
Composition: liquide clair; "eau
de roche", composé de protéines, glucose, chlorures
Rôle: protecteur (pour les méninges et
la moelle) et nourricier.
Définition:
La ponction lombaire consiste à
introduire une aiguille au niveau du cul-de-sac méningé, dans
le but de prélever du L.C.R. (liquide
céphalo-rachidien) ou d'y injecter une substance
médicamenteuse.
Le prélèvement se fait au niveau de
l’espace L3-L4 chez l'adulte et L4-L5 chez l'enfant.
Objectifs
Les prélèvements effectués seront
analysés systématiquement pour analyse:
- Cytologique
- Chimique - glucose et protéines; en
même temps,
- Bactériologique - à voir selon
l'indication de la ponction
Matériel
Protection:
pour la literie, ou pour l'asepsie
De désinfection:
antiseptiques alcooliques pour la peau du malade et éventuellement pour les
mains, compresses stériles, gants
stériles pour le médecin
D'anesthésie:
elle n'est pas systématiquement réalisée, et dépend d'une décision médicale
De ponction:
aiguille ou trocart adaptée, parfois un bistouri
Collecteur: :
tubes,
de pansement:
un pansement aseptique sera toujours réalisé après la ponction sera adapté au
type de prélèvement exécuté (pansement
sec aseptique, compressif, absorbant, ...)
NB :
ne pas oublier les containers à aiguilles usagées afin d'y éliminer les
aiguilles à
ponction utilisées et d'éviter les
accidents de contamination du personnel soignant
Indications:
En neurologie: infections du système nerveux central
(méningite, encéphalite, sclérose en
plaques, ...)
En radiologie: introduction d'un produit de contraste
pour myélographie par exemple
En traitement: introduction d'antibiotiques, de
médicaments chimiothérapiques,
anesthésiants, antalgiques
En médecine nucléaire: avec l'emploi des
isotopes
Contre-indications
Relatives
ØL'hypertension intra-cranienne avec évidence d'une lésion
expansive du cerveau (abcès,
Øtumeur, hémorragie, ...).
ØCompression médullaire
ØDéviations de la colonne vertébrale, techniquement plus
difficile
ØInfections
-
Cutanées au niveau
de la région lombaire
- Chez
les enfants de moins de 1 an avec un état de septicémie non traité
Absolue
Troubles de la coagulation,
hypoplaquettose ou autres diathèses hémorragiques
(médicamenteuses ou non)
Technique:
AVANT
Globalement, il n'y a plus de
préparation particulière.
Le fait d'être à jeun quelques heures avant pourra
réduire les nausées; mais en dehors de ce
fait, cela n'a aucun intérêt. On peut
par les examens ci-dessous dépister d'éventuelles contre-indications:
- Scanner
cérébral, parfois demandé pour compléter l'examen
- Radio
de la colonne, si la palpation présente quelques doutes, ou en cas de
problème de
déviations de la colonne
- Le
fond d'oeil n'est plus nécessaire, sauf s’il y a présence d'un syndrome
méningé fébrile
- Installer le patient dans l’une de ses deux
position :
ØDecubutus latéral,
dos courbé au bord du lit, menton et genou oriente vers la poitrine ;
ØSur une
chaise,poitrine coutre le dos de la chaise, pied relevé avec un tabouret.
- préparer tous le matériel au prés du patient
PENDANT
·
Lavage des mains
·
Porter des gants
·
Préparer le champ
de la ponction par une désinfection de la région à ponctionner et sa
délimitation par un champ stérile
·
Exécuter les
recommandations du médecin
·
En fin de la
technique soit faire un pansement de protection ou procéder à la mise en place
d’une aspiration contenue
Liées
au malade
- Vertiges, nausées: dues aux
modifications de la pression du L.C.R.
- Syncopes: liées à l'état de stress du
malade
- Décès: par engagement bulbaire
(hypertension intra-craniennes non dépistée)
Quantités prélevées
Maximum 5 ml pour des ponctions usuelles
APRES
Surveillance des signes
- Locale (abcès): problème d'asepsie lors de la ponction,
ou septicémie déjà présente chez le malade
- Générale (méningite septique):
surviennent plus souvent lors de l'injection
de produits
Hypotension du L.C.R. provoquée par le retrait de trop de
liquide, ou par une fuite par
l'endroit de ponction lors de l'usage d'une trop grosse
aiguille. On préconise un diamètre de
20G à 22G, ou inférieur à 0,9 mm.
Ø
Céphalées orthostatique: elles apparaissent 15 min après la
mise en station debout ou assise
Ø
Paresthésies:
Ø
Polyneuropathies
crâniennes: l'hypotension provoquerait une descente du cerveau, et donc une
traction sur les nerfs crâniens, particulièrement le nerf oculomoteur et
auditif; ce qui entraîne des problèmes de vision, d'audition, d'équilibre.
(Rare comme complication)
Ø
Hématome sous
dural: en cas d'hypotension sévère et prolongée
Ø
Détérioration de
l'état de conscience: par engagement des amygdales cérébelleuses
Ø
Installation
spécifique en fonction de la ponction réalisée (position déclive).
Ø
Rangement du
matériel
Ø
Acheminement des
échantillons au laboratoire
Ø
Transmission des
problèmes éventuels consécutifs à la ponction
PRECAUTION:
- Position
après la ponction: le décubitus pendant 24H postpose l'apparition des
symptômes
de l'hypotension du L.C.R. Actuellement
on la respecte encore un peu partout.
- Respect
du calibre de l'aiguille:
mesure préventive dont l'efficacité est prouvée et indéniable
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