DOSSIER MEDICAL
1.
Définition
Le dossier médical peut se définir comme « une mémoire
écrite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques
d'un malade à la fois individuelle et collective, constamment mise à jour ».
2.
Historique du dossier médical
Longtemps, le dossier
médical a été la simple matérialisation d’un besoin du médecin qui, craignant
la trahison de sa mémoire, conservait les notes personnelles qui lui
permettaient de ne rien oublier de l’histoire de son patient. Il a pu s’y
adjoindre les écrits échangés avec d’autres confrères ou avec les proches ou la
famille des malades.
Ce dossier est destiné par
essence à comporter la trace d'éléments personnels et intimes concernant le
malade et donc, à ce titre, couverts par le secret médical.
3. L'utilité du dossier médical
Le dossier médical doit
rester en premier lieu un outil d'amélioration de la qualité du travail du
médecin pour une meilleure gestion de la santé de son patient.
1. Le dossier médical pour le médecin
a. Le suivi du patient
b. L'approche globale du patient et la synthèse de ses pathologies
c. La prévention et l'éducation pour la santé
2. Le dossier médical pour les partenaires
du médecin
a. Le pharmacien.
b. Les « correspondants »
Les courriers adressés aux auxiliaires médicaux et aux confrères d'autre
spécialité peuvent inclure automatiquement l'ordonnance en cours, les notes de
consultation ou les antécédents du patient.
c. Les remplaçants et les
associés du médecin
Il est parfois difficile de se retrouver dans les dossiers de ses propres
patients lorsque ceux-ci deviennent un peu importants. La tâche devient
quasiment impossible lorsqu'il s'agit du dossier médical d'un confrère associé
ou que l'on remplace.
3. Le dossier médical pour le patient
a. Les ordonnances
Le médecin rédige des ordonnances et trop souvent on oublie qu’elles sont
avant tout à matérialiser le résultat de notre consultation pour le patient
lui-même. Une ordonnance ne sert que secondairement à la délivrance de
médicament. Il comporte donc qu’elle soit complète et parfaitement lisible.
Elle doit également comporter les prescriptions médicamenteuses, certes, mais
aussi les prescriptions d’examens complémentaires et surtout les conseils de
vie, les conseils d’hygiène, les conseils de diététiques.
b. La communication des
informations médicales le concernant.
Notre société exige de plus en plus de transparence et de communication
entre le médecin et son patient. Le médecin doit en tous cas être susceptible
de transmettre à son patient l’essentiel des données le concernant, du diagnostic
aux résultats d’explorations et au rappel des récentes prescriptions dont il a
fait l’objet.
4. La
structuration du dossier médical
La fiche Identification
Nom complet actualisé
Sexe
Date de naissance
Numéro du dossier
La fiche administrative
Adresse
Téléphone
Profession
Numéro de Sécurité Sociale
Tuteur, curateur, tiers payeur
La fiche consultation
Nom du médecin
Date de la rencontre
Conclusion / synthèse de la rencontre
Décisions
La fiche de consultation doit ainsi comporter des éléments de diagnostic et
les principaux actes techniques de diagnostic ou de soins qui ont été pratiqués
au cours de cette consultation.
Les fiches d’antécédents
Antécédents personnels
Antécédents familiaux
Allergies et intolérances médicamenteuses
Vaccinations et autres actions de prévention
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